Vragenlijst

Verantwoord masseren in de 1,5 meter maatschappij

Naam cliënt : ……………………………………………………………………………..

Geboortedatum : ………………………………………………………………………..

Vervoersmiddel praktijk (fiets, lopen, auto etc.) : ………………………………..

Als u 70 jaar en ouder (geboren in 1950 of vroeger) bent dan behoort u tot een kwetsbare groep. Maar misschien voelt dat helemaal niet zo….. vandaar de vragen om helder te krijgen hoe uw gezondheid is.

1. Heeft u een chronische luchtweg- of longprobleem en daar zo veel last van dat u onder behandeling van een longarts bent ?  Ja / Nee

2. Heeft u een verminderde weerstand tegen infecties? Ja /   Nee

Deel B: bepalen of cliënt klachten heeft die kunnen duiden op een besmetting met Corona.

1. Heeft u nu Corona?  Ja /  Nee
2. Heeft u nu huisgenoten met Corona? Ja /  Nee
3. Heeft u nu één van deze verschijnselen?
Neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn, (lichte) hoest, verhoging
(= tot 38 graden) of koorts (> 38 graden). Ja /  Nee
4. Heeft u huisgenoten met één van deze verschijnselen in combinatie met koorts
en/of benauwdheid ?  Ja / Nee
5. Bent u in thuisisolatie?  Ja / Nee

Deel C: Controlevraag

Bent u verder gezond en voelt u zich momenteel gezond?  Ja /  Nee

Datum :